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■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?  
 今回初めて 来院経験あり 電話相談あり メール相談あり
過去にご来院ある方で初診日がわかる方はご記入(半角数字)お願いいたします
例:15.5.22 初診日は、診察券に記入しております
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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

診察当日治療を希望されますか?

ご来院希望予約日時 第1希望日
 ※メール予約の場合

時間帯 (第1希望来院可能時間)
 ※メール予約の場合

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)

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■お名前

■年齢 
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。 保護者同意書
 

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
携帯アドレス等のパソコンからのメールを拒否している場合は
@hiroshima-chuoh.com
をドメイン受信許可して下さい。また、アドレス間違いや拒否設定などで当院よりメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

連絡先(携帯番号)  
 

■お住まい(番地不要) 

例:広島県広島市中区
 

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
 包茎手術 亀頭増大 陰茎増大 早漏改善 長茎手術 ペニス全体増大 シリコンボール 勃起不全/ED 包茎傷修正 パイプカット ペニスぶつぶつ・イボ 性病治療・検査 薄毛・発毛 メンズ脱毛 その他

■ご相談詳細 (ご不安やご不明な点など、ご記入ください)
例:治療時間はどのくらいなのか? 治療後の気を付けることは何か?等

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